Canal de Ética Sistema de prevención de delitos MONTT & ASSOCIATES S.A. - PERÚ 1. TIPO DE ALERTA ¿Ud. presenta una alerta anónima? SiNo 2. SOBRE LAS MEDIDAS DE PROTECCIÓN Si usted solicita medidas de protección, marque y/o detalle cuál de ellas, seguidamente describa su sustento; en caso de no solicitar una medida de protección pase al punto 3 RESERVA DE IDENTIDADMEDIDA DE PROTECCIÓN LABORALOTROS DETALLE SUSTENTO 3. DATOS PERSONALES DEL DENUNCIANTE Coloque los datos: (Si la alerta es efectuada por una persona jurídica, colocar los datos del representante). Tipo de Documento Número de Documento Apellido Paterno Apellido Materno Nombres En caso de Persona Jurídica adicionar la siguiente información Razon Social Número de RUC Telefono (fijo o movil) ¿Usted trabaja en la entidad alertada? SiNo ¿Cuál es el medio por el que solicita recibir notificaciones? Marque solo una opción y llene los datos de la opción marcada. NOTIFICACIÓN DOMICILIARIANOTIFICACIÓN ELECTRÓNICA Dirección (Avenida, calle, jirón, N° y urbanización Distrito Provincia Departamento País Referencia para la ubicación del domicilio Dirección de correo electrónico Adjuntar su documento de identidad foto bien clara o escaneada 4. INFORMACIÓN DE LA ALERTA Nombre completo del área, gerencia, proceso donde ocurrió el hecho que alerta Distrito Provincia Departamento Fecha aproximada cuando ocurrió el hecho que alerta Desde Hasta Descripción del (los) hechos alertados. Los hechos deben estar expuestos en forma precisa, ordenada y coherente. Colaboradores, Proveedores, Contrapartes u otro ejecutivo involucrado en el hecho alertado (Indicar los datos que conoce) ¿Usted cuenta con documentos que sustentan la alerta? SiNo Adjunte los documentos Indique el área que podría contar con la documentación a efectos de que se incorpore en el legajo de la alerta 5. INFORMACIÓN ADICIONAL ¿Usted presentó la alerta ante otra empresa? SiNo Nombre de la empresa que recibió su alerta N° de documento generado Estado del trámite de alerta 6. DECLARACIÓN JURADA (No aplica para alertas anónimas) Declaro bajo juramento que estoy proporcionando a GRUPO MONTT PERU información y la documentación que tengo a mi disposición y que la misma se ajusta a la verdad, cuya autenticidad puede ser verificada por la entidad. Asimismo, declaro tener conocimiento pleno que la administración de mis datos personales serán tratados por la entidad con la finalidad de atender la denuncia presentada dentro del marco normativo de la Ley N° 29733, Ley de Protección de datos personales. 7. COMPROMISO DEL DENUNCIANTE Por medio del presente documento, yo , identificado(a) con documento de identidad Nro , señalando como domicilio real ubicado en , distrito de , provincia de , departamento de , DECLARO: el compromiso para permanecer a disposición de la entidad, a fin de brindar las aclaraciones que hagan falta o proveer mayor información sobre las irregularidades motivo de la alerta. Asimismo, manifiesto mi conformidad en que las comunicaciones correspondientes se realicen a través del siguiente medio: Notificación domiciliariaNotificación electrónicaTeléfono Firma digital y del ciudadano que presenta la alerta o del representante legal en caso de persona jurídica denunciante. Borrar Firma
